Содержание:
Заявление о выборе мед организации образец заполнения
ГБУЗ ЯНАО
«Ноябрьская ЦГБ»
г. Ноябрьск, ул. Муравленко, 42 б
регистратура (3496) 35-51-11, 39-84-84
справка (3496) 32-19-46
горячая линия (3496) 32-21-13
e-mail: [email protected]
Полезные советы
О том, к какому участку городской поликлиники, женской консультации или детской полклиники относится ваш адрес, вы можете узнать из меню «Структура».
Для вашего удобства вы можете настроить масштаб отображения сайта. Прокрутите колесо прокрутки мыши, удерживая клавишу CTRL, чтобы увеличить или уменьшить масштаб.
Заявление о выборе организации
Выбор медицинской организации – дело необходимое!
В связи с новыми реформами в системе здравоохранения, ГБУЗ ЯНАО «Ноябрьская ЦГБ» призывает жителей города заполнить заявление о прикреплении к медицинскому учреждению. Это связано с несколькими причинами:
- во-первых, неприкрепленным гражданам будет оказываться только экстренная медицинская помощь, а при оказании плановой мед.помощи предпочтение будет отдаваться прикрепленным;
- во-вторых, от количества прикрепленных жителей г. Ноябрьск зависит финансирование больницы, т.е. чем больше прикрепленных, тем больше финансирование больницы, тем новее медицинское оборудование, тем больше квалифицированных медицинских сотрудников, тем качественнее медицинские услуги, оказываемые населению.
- в-третьих, выбрать медицинское учреждение и прикрепиться к нему гражданин в праве лишь один раз в год.
Прикрепление никак не отразится на перечне бесплатных услуг. По полису обязательного медицинского страхования бесплатно будет оказываться экстренная медицинская помощь в любом учреждении здравоохранения городов Российской Федерации.
03.12.2018 — 11.12.2018 — День донора!
11.12.2018 — День донора!
Приглашаем доноров сдать кровь во вторник, 11 декабря.
06.11.2018 — СВОДНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ОТРЯД ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА ПРОДОЛЖАЕТ ДВИЖЕНИЕ ИЗ МОСКВЫ ВО ВЛАДИВОСТОК
Направились из Москвы во Владивосток, на специализированных автомобилях повышенной проходимости, опытные врачи и средний медицинский персонал ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, 2 ноября 2018 года, по распоряжению руководителя ФМБА России Владимира Уйба.
02.11.2018 — СВОДНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ БРИГАДА ФМБА РОССИИ ПРОВЕДЁТ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЮ ЖИТЕЛЕЙ ТРУДНОДОСТУПНЫХ РАЙОНОВ ПРИМОРСКОГО КРАЯ
2 ноября 2018 года по распоряжению руководителя ФМБА России Владимира Уйба из Москвы во Владивосток отправился медицинский десант из Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Государственный научный центр Российской Федерации – Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна»
26.10.2018 — График работы в праздничные дни: 03.11.2018 — 05.11.2018г.
03, 04, 05 ноября — выходные и праздничные дни.
Прикрепление к поликлинике
Уважаемые граждане!
Вы имеет право на выбор медицинской организации, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования не чаще, чем один раз в календарный год (либо чаще: при смене места жительства и в ряде других частных случаев). Реализовать это право Вы можете в любое время в течение всего календарного года, написав заявление о выборе медицинской организации в ту или иную поликлинику.
Именно заявление о выборе медицинской организации подтверждает факт выбора той или иной поликлиники. Прикрепиться можно только к одной медицинской организации.
Прикрепление на обслуживание в медицинской организации осуществляется к врачу-терапевту, врачу-терапевту участковому, врачу-педиатру, врачу-педиатру участковому, врачу общей практики (семейному врачу), оказывающими первичную медико-санитарную помощь.
С 1 января 2015 года планируется перевести оплату медицинской помощи, оказанной гражданам в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на финансирование по подушевому нормативу.
Заполненное Вами заявление о выборе медицинской организации поможет поликлинике получить определённый объём финансирования для оказания медицинской помощи надлежащего качества, включая профилактику различных заболеваний.
У Вас не должно быть никаких опасений: территориально-участковый принцип организации оказания первичной медико-санитарной помощи остается приоритетным, и отказов в оказании бесплатной медицинской помощи в поликлиниках по месту Вашего жительства не будет.
В случае возникновения вопросов Вы всегда можете обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую Вам полис обязательного медицинского страхования, а также в отдел защиты прав застрахованных ТФОМС Нижегородской области по тел: (831)438-32-25.
Как прикрепиться?
При прикреплении на обслуживание застрахованного по программе обязательного медицинского страхования гражданина необходимо:
1. В медицинской организации, к которой гражданин прикрепляется на обслуживание оформить заявление (скачать бланк заявления и скачать бланк информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (формат А5)). По образцу:
Страница 1 (сведения о ребенке)
Страница 2 (сведения о законном представителе ребенка)
На первой странице заявления указываются данные ребенка, на второй – данные законного представителя ребенка. Для детей, до достижения ими совершеннолетия либо после приобретения ими дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия, заявление подается их родителями или другими законными представителями.
2. В этой же медицинской организации получить на руки уведомление о принятии гражданина на медицинское обслуживание.
3. С этим уведомлением необходимо явиться в медицинскую организацию, от которой происходит открепление, получить амбулаторную карту и предоставить ее в медицинскую организацию, к которой необходимо прикрепиться.
Заявление на прикрепление к клинике
Порядок прикрепления к МБУЗ «Городская поликлиника №5» регламентируется:
- Федеральным законом РФ от 21.11.11 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
- Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26.04.2012 № 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» (скачать)
- Приказом Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2012 г. № 1342н — «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи» (скачать)
- Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 апреля 2012 г. N 390н — «Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи» (скачать)
Гражданин имеет право на выбор медицинской организации и лечащего врача (врача-терапевта участкового), но не чаще, чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина) путём подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации, прикрепление гражданина осуществляется при наличии согласия врача, выбранного пациентом, с учётом рекомендуемой численности обслуживаемого населения на врачебных участках в соответствии с нормативной штатной численностью медицинского персонала.
Предлагаем для этого образец заявления, который можно скачать здесь, заполнить и отнести в поликлинику.
Заявление должно быть зарегистрировано в приёмной главного врача.
При подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов:
- для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:
— паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта;
— полис обязательного медицинского страхования; - для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»:
— удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца, поданной в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации;
— полис обязательного медицинского страхования; - для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации:
— паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
— вид на жительство;
— полис обязательного медицинского страхования; - для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации:
— документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
— вид на жительство;
— полис обязательного медицинского страхования; - для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации:
— паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;
— полис обязательного медицинского страхования; - для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации:
— документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность;
— полис обязательного медицинского страхования; - для представителя гражданина, в том числе законного:
— документ, удостоверяющий личность и документ, подтверждающий полномочия представителя; - в случае изменения места жительства — документ, подтверждающий факт изменения места жительства.
Прикрепление детей на обслуживание в поликлинике
Внимание!
Уважаемые родители!
Убедительная просьба
срочно заполнить
бланки для
прикрепления ваших
детей на обслуживание в
нашей поликлинике — ДСП 59!
Дети без прикрепления
обслуживаться не будут!
Заявление спрашивайте в
регистратуре и у лечащего врача !
Заявление о выборе МО (утв. на КРТП)
На основании Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Статьи 21 Выбор врача и медицинской организации, для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин обязан выбрать медицинскую организацию (не чаще, чем 1 раз в календарный год) путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации по прилагаемому образцу.
ПОНЕДЕЛЬНИК с 8:00 до 10:00
Образец заполнения бланка заявления
Чтобы скачать бланк заявления нажмите на ссылку ниже
Заявление о выборе мед организации образец заполнения
С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен.
(подпись застрахованного лица или его представителя)
1. Сведения о застрахованном лице
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
(нужное отметить знаком «V»)
1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком «V»):
1) работающий гражданин Российской Федерации;
2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
4) работающее лицо без гражданства;
5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»;
6) неработающий гражданин Российской Федерации;
7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
9) неработающее лицо без гражданства;
10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах».
11) временно пребывающий на территории Российской Федерации в соответствии с договором о Евразийском экономическом союзе, подписанным в г.Астане 29 мая 2014 г. (далее — договор о ЕАЭС) трудящийся иностранный гражданин государств — членов ЕАЭС;
12) член Коллегии Евразийской экономической комиссии (далее — Комиссия);
13) должностное лицо Комиссии;
14) сотрудник органа ЕАЭС, находящийся на территории Российской Федерации.
(подпись застрахованного лица или его представителя)
1.6. Дата рождения:
(число, месяц, год)
1.7. Место рождения:
1.8. Вид документа, удостоверяющего личность, или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина ____________________________
1.10. Дата выдачи
(название государства; лицо без гражданства)
а) почтовый индекс
б) субъект Российской Федерации
(республика, край, область, округ)
д) населенный пункт
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.)
ж) N дома (владения)
з) корпус (строение)
к) дата регистрации по месту жительства
1.13. Адрес места пребывания (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):
а) почтовый индекс
б) субъект Российской Федерации
(республика, край, область, округ)
д) населенный пункт
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.)
ж) N дома (владения)
з) корпус (строение)
а) вид документа
г) кем и когда выдан
1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории Российской Федерации (для иностранного
гражданина и лица без гражданства): с
(число, месяц, год)
(число, месяц, год)
1.16. Реквизиты трудового договора, заключенного с трудящимся государства — члена ЕАЭС, включая дату его подписания и срок действия.
1.17. Данные документа, подтверждающего отношение лица к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, находящихся на территории Российской Федерации.
1.18. Категория застрахованного лица в соответствии с положениями договора о ЕАЭС о праве отдельных категорий иностранных граждан государств — членов ЕАЭС на обязательное медицинское страхование.
1.19. Данные о месте пребывания с указанием срока пребывания.
1.20. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________________
1.21. Контактная информация:
1.21.1. Телефон (с кодом): домашний
1.21.2. Адрес электронной почты
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.3. Отчество (при наличии)
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
застрахованному лицу, мать
сведения о котором
указаны в заявлении:
2.5. Вид документа, удостоверяющего личность или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина ______________________________
(число, месяц, год)
2.9. Контактный телефон: код ____ домашний _________ служебный ________
2.10. Гражданам Российской Федерации полис выдается без ограничения срока действия.
2.11. Постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года.
2.12. Лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом «О беженцах», выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока пребывания, установленного в документах, указанных в подпункте 3 пункта ….. Правил.
2.13. Временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия разрешения на временное проживание.
2.14. Временно пребывающим в Российской Федерации трудящимся государств — членов ЕАЭС выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия трудового договора, заключенного с трудящимся государства — члена ЕАЭС.
2.15. Временно пребывающим в Российской Федерации иностранным гражданам, относящимся к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока исполнения ими соответствующих полномочий.
3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю: