Приказ департамента здравоохранения москвы 546 от 11062018

Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 11 июня 2014 г. N 546 «О бесплатном отпуске продуктов питания отдельным категориям детей и женщин, являющихся жителями города Москвы»

В целях совершенствования обеспечения продуктами питания отдельных категорий детей и женщин, являющихся жителями города Москвы, и обеспечения адресного представления мер социальной поддержки, на основании ст. 52 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 N 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Закона города «О социальной поддержке семей с детьми в городе Москве», постановления Правительства Москвы от 22.08.2012 N 425 «Об утверждении Положения о Департаменте здравоохранения города Москвы» приказываю:

1.1. Порядок бесплатного отпуска продуктов питания по заключению врачей отдельным категориям детей и женщин, являющихся жителями города Москвы (приложение 1).

1.2. Перечень категорий детей и женщин, являющихся жителями города Москвы, которым бесплатно отпускаются продукты питания по заключению врачей (приложение 2).

1.3. Перечень хронических заболеваний, состояний, при наличии которых детям в возрасте до 15 лет бесплатно отпускаются продукты питания по заключению врачей (приложение 3).

1.4. Набор и количество бесплатно отпускаемых продуктов питания по заключению врачей отдельным категориям детей и женщин, являющихся жителями города Москвы, и рекомендуемую периодичность их выдачи (приложение 4).

1.5. Форму заявления для получения продуктов питания по заключению врачей (приложение 5).

1.6. Форму заключения врача для бесплатного отпуска продуктов питания детям в возрасте до трех лет (приложение 6).

1.7. Форму заключения врача для бесплатного отпуска продуктов питания детям-инвалидам, детям, страдающим хроническими заболеваниями в возрасте до 15 лет и детям из многодетных семей не достигших 7-летнего возраста (приложение 7).

1.8. Форму заключения врача для бесплатного отпуска продуктов питания кормящим матерям и беременным женщинам (приложение 8).

2. Директорам государственных казенных учреждений дирекций по обеспечению деятельности государственных учреждений здравоохранения административных округов города Москвы, главным врачам медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы, имеющим в составе молочно-раздаточные пункты:

2.1. организовать бесплатный отпуск продуктов питания льготным категориям населения по заключению врачей медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы в соответствии с настоящим приказом в течение 6 рабочих дней с момента его подписания;

2.2. организовать работу молочно-раздаточных пунктов ежедневно с 6.30 до 12.00 в течение 6 рабочих с момента подписания настоящего приказа;

2.3. обеспечить размещение информации о бесплатном отпуске продуктов питания по заключению врачей в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы и в помещениях молочно-раздаточных пунктов.

3. Внести изменения в приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 29.04.2009 г. N 466 «О порядке оказания медицинской помощи детскому населению в амбулаторно-поликлинических учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы»:

3.1. изложить пункт 1.2 в следующей редакции «организовать работу молочно-раздаточных пунктов детских городских поликлиник ежедневно с 6.30 до 12.00»;

3.2. считать утратившим силу пункт 1.2.1.

4. Считать утратившим силу приказы Департамента здравоохранения города Москвы:

4.1. от 20.02.2013 г. N 132 «О порядке обеспечения бесплатными продуктами питания льготных категорий населения в городе Москве»;

4.2. от 21.05.2014 г. N 482/А «О внесении изменений в приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 20 февраля 2013 г. N 132»;

4.3. от 08.02.2008 N 67 «Об обеспечении детей дошкольного возраста из многодетных семей бесплатными молочными продуктами».

5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя руководителя Департамента здравоохранения города Москвы А.И. Хрипуна.

Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 11 июня 2014 г. N 546

Порядок
бесплатного отпуска продуктов питания по заключению врачей отдельным категориям детей и женщин, являющихся жителями города Москвы

1. Порядок бесплатного отпуска продуктов питания по заключению врачей отдельным категориям детей и женщин, являющихся жителями города Москвы (далее — Порядок), устанавливает правила бесплатного отпуска продуктов питания по заключению врачей медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы:

1.1. детям в возрасте до трех лет;

1.2. детям из многодетных семей, не достигших 7-летнего возраста;

1.3. детям — инвалидам;

1.4. детям в возрасте до 15 лет, имеющим хронические заболевания, перечень которых утвержден приложением 3 настоящего приказа;

1.5. беременным женщинам;

1.6. кормящим матерям, до достижения ребенком шести месяцев, при условии нахождения ребенка на грудном вскармливании.

2. Заключение врача выдается льготным категориям жителей города Москвы, перечень которых утвержден приложением 2, 3 к настоящему приказу.

3. При наличии у ребенка до трех лет, прав на бесплатный отпуск продуктов питания по заключению врачей по нескольким основаниям, предусмотренным настоящим Порядком, продукты питания предоставляются соответственно возрасту (приложение 4 к настоящему приказу).

4. В случае нахождения ребенка на грудном вскармливании до шести месяцев, право на бесплатный отпуск продуктов питания по заключению врачей предоставляется только кормящей матери (приложение 4 к настоящему приказу).

5. Для внесения в списки получателей бесплатных продуктов питания по заключению врачей подается письменное заявление на имя руководителя медицинской организации государственной системы здравоохранения города Москвы (приложение 5 к настоящему приказу):

5.1. беременные женщины оформляют письменное заявление в женской консультации по месту наблюдения по беременности, на имя руководителя медицинской организации государственной системы здравоохранения города Москвы, имеющей в своем составе молочно-раздаточный пункт с учетом территориального принципа обслуживания женской консультации;

5.2. кормящие матери и законные представители детей оформляют письменное заявление по месту наблюдения ребенка, на имя руководителя медицинской организации государственной системы здравоохранения города Москвы, имеющей в своем составе молочно-раздаточный пункт.

6. К заявлению для получения продуктов питания по заключению врачей прилагаются документы:

6.1. для женщин — ксерокопия страницы паспорта с фотографией и страницы «место жительства»;

6.2. для детей в возрасте до трех лет — ксерокопия свидетельства о регистрации по месту жительства (форма 8 приказа Федеральной миграционной службы от 11.09.2012 N 288 «Об утверждении административного регламента предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по регистрационному учету граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации), ксерокопия свидетельства о рождении ребенка, ксерокопия полиса обязательного медицинского страхования, ксерокопия документа удостоверяющего личность законного представителя ребенка;

6.3. для детей из многодетных семей, не достигших 7-летнего возраста, детей-инвалидов, детей в возрасте до 15 лет, имеющих хронические заболевания — документы, указанные в п.п. 6.2 настоящего приказа, ксерокопия документов подтверждающих отнесение ребенка к льготной категории (удостоверение многодетной семьи города Москвы, справка медико-социальной экспертизы, медицинская справка о наличии хронического заболевания в соответствии с приложением 3 к настоящему приказу).

7. Заключения врачей медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы для бесплатного отпуска продуктов питания оформляются по форме в соответствии с приложениями 6, 7, 8 к настоящему приказу.

8. Выдача заключения для бесплатного отпуска продуктов питания осуществляется по результатам медицинского осмотра гражданина, имеющего право на бесплатный отпуск продуктов питания и фиксируется в медицинской документации: беременным женщинам — врачом акушером-гинекологом в «Индивидуальной карте беременной» (форма N 111/У); детям — врачом-педиатром участковым в «Истории развития ребенка» (форма N 112/У) или «Медицинской карте амбулаторного больного» (форма N 025/У-04). Указанное заключение по каждому обращению оформляется на срок:

8.1. до одного месяца — детям первого года жизни и беременным женщинам;

8.2. до трех месяцев — детям в возрасте от одного года до трех лет и кормящим матерям;

8.3. до шести месяцев — детям из многодетных семей, не достигших 7-летнего возраста, детям-инвалидам, детям в возрасте до 15 лет, имеющим хронические заболевания в соответствии с перечнем утвержденным приложением 3 к настоящему приказу.

9. Бесплатный отпуск продуктов питания по заключению врачей осуществляется молочно-раздаточными пунктами медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы.

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 11 июня 2014 г. N 546

Перечень
категорий детей и женщин, являющихся жителями города Москвы, которым по заключению врачей производится отпуск продуктов питания при отсутствии медицинских противопоказаний

1. Дети в возрасте до одного года при условии нахождения на смешанном или искусственном вскармливании.

2. Дети в возрасте от одного до трех лет.

3. Дети из многодетных семей, не достигшие 7-летнего возраста.

5. Дети в возрасте до 15 лет, имеющие хронические заболевания, перечень которых утвержден приложением 3 настоящего приказа.

6. Беременные женщины.

7. Кормящие матери, до достижения ребенком шести месяцев, при условии нахождения ребенка на грудном вскармливании.

Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 11 июня 2014 г. N 546

Перечень
хронических заболеваний, при наличии которых детям в возрасте до 15 лет бесплатно отпускаются продукты питания при отсутствии медицинских противопоказаний

1. Хронический гломерулонефрит.

2. Злокачественные новообразования.

Приложение 4
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 11 июня 2014 г. N 546

Приказ департамента здравоохранения москвы 546 от 11062018

Правительство Москвы
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

от 29 октября 2015 года N 906

____________________________________________________________________
Утратил силу на основании
приказа Департамента здравоохранения города Москвы
от 6 апреля 2016 года N 292
____________________________________________________________________

2. Контроль исполнения настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Департамента здравоохранения города Москвы А.В.Погонина

Министр Правительства Москвы,
руководитель Департамента
здравоохранения города Москвы
А.И.Хрипун

Приложение. Приложение 4 к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 11 июня 2014 года N 546

Приложение
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 29 октября 2015 года N 906

Приложение 4
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 11 июня 2014 года N 546

Набор и количество бесплатно отпускаемых продуктов питания по заключению врачей отдельным категориям детей и женщин, являющихся жителями города Москвы, и рекомендуемая периодичность их выдачи

На правах рукописи. Туаева Елена Михайловна

1 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» МЗ РФ На правах рукописи Туаева Елена Михайловна РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ПРОГНОЗ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ 55 ЛЕТ И СТАРШЕ В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ЦЕНТРА (ПОПУЛЯЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) кардиология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: д.м.н., профессор Шальнова Светлана Анатольевна Москва 2016 год

2 СОДЕРЖАНИЕ Список сокращений. 4 ВВЕДЕНИЕ. 5 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Распространенность ИБС среди населения среднего и пожилого возраста Факторы риска ИБС и их распространенность среди населения среднего и пожилого возраста Маркеры воспаления и их ассоциации с ИБС среди населения среднего и пожилого возраста Прогноз ИБС среди населения среднего и пожилого возраста ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ Формирование выборки Методы обследования Статистический анализ полученных данных ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Распространенность различных форм ИБС среди населения 55 лет и старше в зависимости от социально-демографических характеристик Ассоциации между ИБС и традиционными факторами риска среди населения в возрасте 55 лет и старше Ассоциации между ИБС и маркерами воспаления среди населения в возрасте 55 лет и старше Оценка взаимосвязи различных форм ИБС и смертности от ССЗ и всех причин ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ

3 ВЫВОДЫ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Список литературы:

4 Список сокращений: АГ АД артериальная гипертония артериальное давление вч-срб высокочувствительный С-реактивный белок ГЛЖ ДИ ИБС ИЛ-6 ИМ ИМТ ЛВП ЛНП МК ОР ОТ ОШ СОЭ ССЗ ТИА ФР ХС ЧСС ЭКГ гипертрофия левого желудочка доверительный интервал ишемическая болезнь сердца интерлейкин-6 инфаркт миокарда индекс массы тела липопротеиды высокой плотности липопротеиды низкой плотности Миннесотский код отношение рисков окружность талии отношение шансов скорость оседания эритроцитов сердечно-сосудистые заболевания транзиторная ишемическая атака фактор риска Холестерин частота сердечных сокращений электрокардиограмма 4

5 ВВЕДЕНИЕ Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются ведущей причиной инвалидизации и смертности в большинстве развитых стран, как трудоспособном возрасте, так и среди пожилого населения. Несмотря на проводимые лечебнопрофилактические мероприятия, ССЗ в России по-прежнему занимают первое место, как в структуре заболеваемости, так и в структуре смертности. Среди причин смерти от ССЗ в России лидирующую позицию занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС). За последние тридцать лет отмечается глобальное постарение населения, захватившее почти все страны, и Россия не является исключением, хотя темпы старения несколько ниже, чем, например, в европейских странах. По классификации ООН, «если доля граждан, вышедших из работоспособного возраста, превышает 7%, то население страны считается старым». [1]. Так, если в гг. 60-летний рубеж переходили малочисленные поколения 1941 г. и последующих военных лет рождения, вследствие чего, число лиц в возрасте 60 лет и старше сократилось на 10%, то в настоящее время этот период закончился, и теперь число пожилых людей и их доля в населении будут быстро увеличиваться и очень скоро достигнут небывалых для России значений уже в 2018 гг. в РФ будет насчитываться около 30 млн. человек старше трудоспособного возраста [2]. Таким образом, проблемы среднего и пожилого возраста, оценки их качества жизни и ее продолжительности, а также увеличение объема профилактических и лечебных мероприятий, с учетом увеличения указанной возрастной группы, становятся все более актуальными [3, 4]. Как показали Heidenreich P.A. и соавт., с 2010 по 2030 гг.. в США ожидается значимый рост доли лиц старше трудоспособного возраста, что вызовет существенное увеличение сердечно-сосудистой заболеваемости. При этом число больных, страдающих ИБC, увеличится на 8 миллионов [5]. Ожидается, что к 2020г. ИБС станет ежегодной причиной смерти более 11 млн. человек в мире. 5

6 Для больных CCЗ старшей возрастной группы, в частности ИБС, характерно позднее выявление, наличие большого числа сопутствующих заболеваний и факторов риска, как традиционных, так и новых, и как следствие, их взаимодействие. В то же время известно, что у людей старше трудоспособного возраста ССЗ протекают тяжелее, характеризуются длительным субклиническим течением, чаще ведут к смертным исходам, причем в каждом последующем пятилетии возраста показатель смертности на 100 тысяч населения увеличивается в 2-2,5 раза [6]. Общеизвестна роль маркеров воспаления в развитии и прогрессировании ИБС, однако, в большинстве исследований данные ассоциации обнаружены в отношении лиц среднего возраста. Вместе с тем, полученные результаты не могут быть экстраполированы на старшую возрастную группу, поскольку наличие коморбидной патологии также может сопровождаться воспалительным процессом. Таким образом, актуальным является проведение эпидемиологических исследований, результаты которых смогли бы оценить вклад факторов риска и маркеров воспаления в течение ИБС у лиц среднего и старшего возраста. К сожалению, лица старше 80 лет практически не представлены в исследованиях, несмотря на то, что их процент в популяции растет. В настоящее время в нашей стране имеются лишь единичные работы, затрагивающие распространенность сердечно-сосудистых заболеваний среди населения старше трудоспособного возраста, а вопрос прогноза плохо изучен, хотя и представляется весьма интересным. Для формирования и проведения эффективных профилактических программ необходимо иметь данные о факторах, формирующих эпидемиологическую ситуацию в отношении сердечнососудистых заболеваний, как наиболее часто встречающихся и наиболее жизнеугрожающих. Объективно оценить эти факторы можно на основе правильно организованных эпидемиологических исследований. Цель исследования: Изучить эпидемиологические характеристики ИБС у мужчин и женщин 55 лет и старше и оценить ее прогностическое значение. 6

7 Задачи исследования: 1. Изучить распространенность различных форм ИБС среди мужчин и женщин среднего и пожилого возраста, в зависимости от социально-демографических характеристик. 2. Оценить ассоциации ИБС с традиционными факторами риска в данной возрастной группе мужчин и женщин. 3. Изучить ассоциации ИБС с маркерами воспаления в данной возрастной группе мужчин и женщин. 4. Определить прогностическое значение различных форм ИБС в отношении смертности от ССЗ и всех причин. Научная новизна. Впервые изучена распространенность кардиальной патологии, связанной с атеросклерозом, в популяции москвичей 55 лет и старше. Показано, что ИБС в данной категории лиц характеризуется клиническим разнообразием и чрезвычайно высокой распространенностью. Более половины населения данного возраста имеют признаки изменения миокарда ишемического характера. Впервые изучена взаимосвязь ИБС с традиционными факторами риска и маркерами воспаления в популяции москвичей 55 лет и старше. Выявлены неоднозначные ассоциации со степенью выраженности ИБС и смертностью. Впервые проведена оценка прогностической значимости различных форм ИБС в популяции населения в возрасте 55 лет и старше, жителей мегаполиса. Установлено, что наряду с факторами риска, ИБС является независимым, неблагоприятным предиктором смертности, в том числе от ССЗ. Практическая значимость. Полученные результаты, характеризующие сердечную патологию у лиц старше 55 лет, могут быть использованы организаторами здравоохранения для формирования объемов необходимой медицинской помощи больным ИБС пожилого возраста. В практическом здравоохранении данные, полученные в ходе исследования, будут использованы 7

8 для подготовки рекомендаций, касающихся объема необходимых диагностических и лечебно-профилактических мероприятий среди населения среднего и пожилого возраста. Полученные результаты могут быть основой для оценки состояния здоровья лиц перипенсионного возраста и принятия управленческих решений. 8

9 % от населения РФ ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Распространенность ИБС среди населения среднего и пожилого возраста. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), и в частности ИБС, в течение десятилетий остаются среди лидирующих причин смерти населения экономически развитых стран. Проводимые лечебно-профилактические мероприятия, особенно в отношении лиц трудоспособного возраста, привели к изменению возрастной структуры населения и, соответственно, увеличению численности населения пожилого возраста и продолжительности жизни [7]. В 2014г по данным европейского бюро статистики в Великобритании численность лиц старше 65 лет составила 17,5%, в Франции 18%, в Бельгии 17,8% от всего населения. При этом в среднем за 10 лет к 2014г в Европейском союзе доля лиц старше 65 лет увеличилась на 2% и достигла 18,5%. В свою очередь, по данным Росстата в РФ за последние 5 лет доля лиц старше трудоспособного возраста увеличилась в среднем на 1% (рис. 1) и, согласно прогнозам, к 2030 г. достигнет 29,1% от общей численности населения [8] г. 2014г. 2015г лет лет 80 и более лет Рис. 1 Динамика численности населения старше трудоспособного возраста в РФ [8]. 9

10 % населения США Похожая динамика прослеживается в Европейском союзе. К 2030г ожидается увеличение доли лиц старше 65 лет до 23,9%, в основном за счет увеличения численности населения старше 75 лет до 7,1% по сравнению с 2014г, когда показатель был равен 5,1% [7]. Таким образом, в ближайшие десятилетия ожидается общее «старение» населения, в связи с чем возникает необходимость разработки лечебно-профилактических мероприятий, которые бы учитывали особенности заболеваемости ССЗ пожилого населения, в частности, высокую распространенность ИБС. Общеизвестно, что распространенность ИБС увеличивается с возрастом. Частота ИБС в США в возрастной группе лет среди мужчин по данным Американской Ассоциации Сердца от 2015г составляла 6,3%, а среди женщин 5,6%, тогда как в возрасте лет данные показатели равны 19,9% и 9,7%, соответственно (рис. 2) [9] лет лет лет старше 80 лет Мужчины Женщины Рис. 2 Распространенность ИБС среди населения США [9]. 10

11 В Великобритании в 2013г распространенность ИБС среди мужчин в возрасте лет составила

3,5% и была в 4 раза ниже, чем у лиц > 75 лет [10]. Среди женщин, проживающих в Великобритании, наблюдалась аналогичная картина, однако этот показатель в старшей возрастной группе был выше в 5 раз. В 2014 г. в РФ заболеваемость ИБС составила 7651,4 тыс. человек (чел), из них впервые в жизни диагноз ИБС был выставлен 984,3 тыс. чел. При этом распространенность ИБС среди населения пенсионного возраста была на 16% выше, чем у лиц трудоспособного возраста, а диагноз ИБС выставлялся, в т.ч. впервые, 551,5 тыс. чел пенсионного возраста [11,12]. Согласно некоторым прогнозам, в течение ближайших 30 лет увеличение численности населения пенсионного возраста и продолжительности жизни приведут к росту распространенности ИБС [5]. В США количество вновь возникших случаев ИБС в среднем увеличатся на 26%. Важно отметить, что распространенность ИБС в группе лиц моложе 65 лет к 2040 г. останется на прежнем уровне, в то время как наибольшая частота будет у лиц в возрасте лет [6]. Одной из особенностей ИБС у пациентов пожилого возраста является длительное субклиническое течение коронарной патологии, и ИБС дебютирует в виде острого инфаркта миокарда (ИМ) [13]. Распространенность ИМ прогрессивно увеличивается с возрастом. Если в США у лиц в возрасте лет частота ИМ составляла 3,3% среди мужчин и 1,8% среди женщин, то в возрасте лет частота ИМ составила 11,3% и 4,2%, соответственно [9]. По данным Росстата в РФ в 2014г 61% случаев впервые возникшего ИМ и 69% повторного ИМ зарегистрировано у лиц пенсионного возраста [12]. В свою очередь, по данным ретроспективного исследования, проводившегося в гг., распространенность ИМ среди мужчин в возрастной группе лет составила 27,6%, лет 15,6%, лет 21%, старше 80 лет 8,3%, соответственно; среди женщин лет частота ИМ была равна 20,4%, а в возрастной группе лет 34,5%, в группе ,7% [14]. Увеличение частоты ИМ связано с общими возрастными изменениями, затрагивающими сердечно-сосудистую 11

12 систему [15,16], а также с распространенностью факторов риска (ФР). В 2012 г. было показано, что у женщин пожилого возраста распространенность артериальной гипертонии (АГ) и сахарного диабета выше по сравнению с женщинами среднего возраста, а частота ожирения, курения и дислипидемии ниже [17]. Таким образом, приоритетными направлениями кардиологии становятся не только поиск конкретных этиологических факторов возникновения и прогрессирования коронарного атеросклероза, но и оценка вклада ФР в заболеваемость и смертность от ИБС среди пациентов различных возрастных групп, и в частности у лиц пожилого возраста Факторы риска ИБС и их распространенность среди населения среднего и пожилого возраста. Увеличение распространенности ИБС и, в частности ИМ, многие исследователи связывают с повышением распространенности ФР, что приводит к накоплению множества ФР у одного пациента. Показано, что среди лиц, госпитализированных по поводу острого ИМ, в возрасте старше 55 лет распространенность 1 ФР составила 90,7% у мужчин и 92,3% у женщин, 2 ФР 69,9% и 70,1%, и 3 ФР 37,5% и 38,0%, соответственно [18]. При этом одновременное наличие 2 ФР кумулятивно повышало риск заболеваемости и смертности от ИБС. Ранее отмечено, что сочетание 2-3 ФР увеличивало риск смерти от ИБС в несколько раз [19]. Среди ФР заболеваемости и смертности от ИБС выделяют группы немодифицируемых и модифицируемых ФР. АГ, гиперхолестеринемия, диабет, абдоминальное ожирение, прием алкоголя, малоподвижный образ жизни являются модифицируемыми ФР. К немодифицируемым ФР относят возраст, мужской пол и семейный анамнез ССЗ. Следует отметить, что возраст может потенцировать влияние множества модифицируемых ФР. Обнаружено, что повышенный уровень холестерина и артериального давления (АД) у мужчин в 12

13 возрасте лет увеличивают риск возникновения коронарных событий до 15%. В то время как в возрастной группе лет риск составляет 15-30%, в возрастной группе лиц старше 65 лет 30%, соответственно [20, 21]. Однако вклад самих модифицируемых ФР при этом с возрастом часто уменьшается. Снижение уровня холестерина на 10% ассоциируется с 54% снижением риска у мужчин в возрасте 40 лет. При этом аналогичное снижение уровня холестерина в возрастной группе 70 лет ассоциировалось лишь с 20% снижением [22]. Распространенность ФР у лиц, страдающих ССЗ, в т.ч. ИБС или острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе, изменяется с возрастом. Среди мужчин и женщин в возрасте лет распространенность курения была выше, чем у лиц в возрасте лет, и составила 39,7% vs 10,1% среди мужчин, а также 23,5% vs 10% среди женщин (рис.3). Частота гиперхолестеринемии ( 5,0 ммоль/л) была несколько ниже среди мужчин и женщин в возрасте лет. Распространенность ожирения и АГ была выше среди лиц старшей возрастной группы, и составила 41,5% и 21,7% среди мужчин и 51,6% и 19,1 среди женщин, соответственно [23]. % Курение Ожирение Артериальная гипертония Гиперхолестеринемия Мужчины лет Мужчины лет Женщины лет Женщины лет Рис. 3 Распространенность ФР у лиц с ИБС в зависимости от пола и возраста [23]. 13

14 В РФ по данным исследования ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечнососудистых заболеваний и их факторов риска в регионах Российской Федерации) (11 регионов) в гг. распространенность повышенного АД в возрасте лет составляла 57,4%, повышенного уровня холестерина 74,5%, курения 15,3%, и ожирения 46,9%. При этом частота повышенного АД и курения была несколько выше среди мужчин, тогда как доля лиц, страдающих гиперхолестеринемией и ожирением, была выше среди женщин [24]. Артериальная гипертония. АГ является одним из основных ФР развития ССЗ, в т.ч. инсульта и ИБС. Хорошо известно, что с возрастом распространенность АГ увеличивается. В США гг. в возрастной категории лет частота составила 36,8% среди мужчин и 32,7% среди женщин, в категории лет 54,6% и 53,7%, 65-74лет 62% и 67,8% и в категории старше 75 лет 76,4% и 79,9%, соответственно. Тем не менее, благодаря проводимым лечебно-профилактическим мероприятиям, в гг. в США отмечено снижение средних значений систолического АД со 130,5 мм рт.ст. до 128,1 мм рт.ст. среди мужчин и со 127,2 до 124,4 мм рт.ст. среди женщин, а также снижение стандартизованной по возрасту распространенности на 4% до 29% среди мужчин и 25% среди женщин [9]. За последние десятилетия распространенность АГ в РФ несколько увеличилась. В 2003г доля лиц с АГ составляла 39,5% [25], а в гг. по результатам ЭССЕ распространенность АГ составила 44%, среди мужчин 48,2%, среди женщин 40,8%. В возрастной группе частота АГ была равна 74,5% [26]. В то же время у лиц старше трудоспособного возраста чаще диагностировали АГ 3 ст., по сравнению с АГ 1 и 2 степеней (p 140 мм рт.ст. или диастолического АД > 94 мм рт.ст. увеличивали риск ИМ в 2 раза [33, 34]. Согласно мета-анализу, выполненному в 2014г, повышенное систолическое АД у лиц старше 60 лет ассоциировалось со стабильной стенокардией и ИМ [35]. Многие ученые сходятся во мнении, что АГ необходимо рассматривать не как самостоятельный ФР, а как компонент суммарного риска. В 2000г было отмечено, что

40% коронарных событий происходят у мужчин и 68% у женщин, страдающих АГ в сочетании с 2 дополнительными ФР [36]. Курение Курение наряду с АГ, по-видимому, является ФР множества заболеваний, в том числе заболеваний сосудов, хронической обструктивной болезни легких. Благодаря программам по борьбе с курением, частота курения в мире в течение последних десятилетий снизилась. В США в течение 15 лет к 2013г распространенность курения снизилась до 17,9%, при этом частота курения среди мужчин 18 лет составила 20,4%, а среди женщин этой возрастной группы 15,5%. Распространенность курения среди мужчин в возрастной группе снизилась с 27,9% (2003) до 22,9% [9]. Аналогичные результаты получены в этой возрастной группе женщин. Однако в течение 2012 г. около 2,3 млн. чел. старше 15

16 11 лет впервые начали курить, при этом число новых курильщиков среди лиц 18 лет и старше с 2002 г. увеличилось до 1,1 млн. [9]. Распространенность курения уменьшается с возрастом. Частота курения среди лиц возрастной группы составляла 13,4%, при этом доля курящих лиц в возрасте 75 лет и старше 8,2%. В то же время доля лиц, бросивших курить, увеличилась только на 1,4% и составила 24,4% среди пожилого населения [37]. В РФ распространенность курения в течение 20 лет среди мужчин снизилась на 20,8%, и к 2013г составила 39%. Одновременно доля курящих женщин выросла с 9,1% (1993 г.) до 13,6% в гг. Следует отметить, что феномен снижения распространенности курения с возрастом не зависит от времени выполнения исследования. В гг. доля курящих мужчин лет была равна 41,9%, тогда как в возрасте лет распространенность уже составляла 32,5%. Аналогичные результаты были получены для женщин, отмечено снижение частоты курения на 12,2% к годам [38]. Также, как и распространенность курения в популяции в целом, с возрастом снижается частота курения у пациентов с ИБС. Продемонстрировано, что распространенность курения в группе больных ИБС лет среди мужчин составляет 39,8%, среди женщин 38,9, тогда как у мужчин старше 75 лет, страдающих ИБС, частота курения равна 11,8%, а у женщин 7,9% [39]. В то же время были установлены статистически значимые различия между интенсивностью курения и наличием ИБС среди мужчин. С развитием ИБС доля мужчин с малой интенсивностью курения становится больше по сравнению с лицами без ИБС 23,1% против 10,3%. Аналогичный анализ, проведенный среди женщин, не выявил статистически значимых различий между интенсивностью курения и наличием ИБС. Тем не менее, доля мужчин с высокой интенсивностью курения среди пациентов с ИБС составляет 15,4%, женщин 11,1% [40]. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что курение у лиц старше 60 лет повышает риск возникновения коронарных событий и смерти от ССЗ. По данным мета-анализа, проведенного с участием пациентов старше 60 лет, риск возникновения острых коронарных событий составлял 2,02 в возрастной 16

17 группе лет, тогда как для лиц, бросивших курить, 1,25, соответственно. Среди лиц возрастной группы старше 70 лет риск был несколько ниже 1,88. Примечательно, что риск у женщин был несколько выше, чем у мужчин; это свидетельствует о том, что курение для женщин является более опасным фактором риска. При оценке вклада курения в сердечно-сосудистую смертность были получены аналогичные результаты. Суммарный риск сердечно-сосудистой смертности составлял 2,07 для курильщиков и 1,37 для бросивших курить; обнаружены ассоциации между смертностью и количеством выкуренных сигарет в сутки. При этом, каждые 10 сигарет увеличивали риск в 1,4 раза [41]. Прекращение курения по данным разных авторов ассоциируется со снижением риска смерти, в том числе среди лиц, страдающих ИБС. По данным мета-анализа, проведенного в 2003 г., отмечено 36% снижение относительного риска смерти пациентов с ИБС, которые прекратили курить по сравнению с теми, кто продолжал курить. При этом, такое снижение сохранялось независимо от пола и возраста [42]. Таким образом, рекомендации по прекращению курения с возрастом не теряют своей актуальности. Важно помнить, что курение обладает аддитивным эффектом, усиливающим влияние других ФР, например, высоких уровней липидов. Доля смертей среди курящих лиц с повышенными уровнями систолического АД и высокой концентрацией холестерина в 2 раза выше, чем среди некурящих лиц с такими же уровнями холестерина и АД [24]. Употребление алкоголя В многочисленных эпидемиологических исследованиях была показана взаимосвязь умеренного употребление алкоголя со сниженным риском развития ИМ [43]. Это связано, по мнению Mathews M. J. и соавт., с воздействием алкоголя на различные патогенетические механизмы формирования ИБС. Так, алкоголь уменьшает хроническое воспаление и увеличивает вазодилатацию [44], а также снижает заболеваемость гиперхолестеринемией, посредством регуляции 17

18 продукции ЛВП и ЛНП [45-47]. Алкоголь также снижает гипергликемию за счет ингибирования глюконеогенеза в печени, и в результате снижает уровень глюкозы в плазме. В свою очередь, пониженные уровни глюкозы в плазме крови приводят к снижению частоты гипергликемии и гиперинсулинемии, которые являются ФР ИБС [48-50]. К тому же, небольшие дозы алкоголя снижают уровни фибриногена и уменьшают агрегацию тромбоцитов [51]. Так, Mukamal K.J. и соавт. показали, что регулярный прием алкоголя приводит к снижению риска развития ИБС у лиц старше 65 лет. Так, у лиц с субклиническим течением ССЗ и без ССЗ отношения рисков при потреблении 14 или более порций алкоголя в неделю различались и составили 0,52 (95% ДИ 0,35-0,79) и 0,44 (95% ДИ ), соответственно [52]. Тем не менее, эксперты Американского Гериартрического Общества рекомендовали пожилым люди употреблять в день не более одного напитка [45]. Это связано с тем, что злоупотребление алкоголем пожилыми людьми является важной проблемой общественного здравоохранения со значительными последствиями, такими как ухудшение психического здоровья [53], повышенный риск самоубийства [54], а также риск случайных и повторяющихся падений [55]. При анализе потребления алкоголя среди пожилого населения Sacco P. и соавт. обнаружено, что с увеличенным риском повышенного потребления алкоголя ассоциировалось курение и депрессия, тогда как женский пол, пожилой возраст и образование выше среднего были связаны с небольшими шансами стать алкоголиком [56]. При этом, по данным ВОЗ было показано, что в гг. среднее потребление алкоголя на душу населения в РФ среди мужчин составило 23,9 л, а среди женщин 7,8 л, тогда как в Германии эти показатели были равны 16,8 л для мужчин и 7,0 л для женщин [57]. Дислипидемия Дислипидемия, характеризующаяся повышением уровней холестерина, триглицеридов, холестерина липипротеидов низкой плотности (ЛНП) и 18

19 снижением уровня холестерина липипротеидов высокой плотности (ЛВП), считается мощным ФР развития ИБС. Общеизвестно, что с возрастом уровни холестерина, триглицеридов и ЛНП повышаются, а уровень ЛВП снижается. По результатам исследования NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) среди лиц в возрасте повышение уровня ЛНП отмечено у 11,7%, тогда как в возрасте лет у 41,2%. [58]. По данным Фремингемского исследования показана ассоциация старения и повышения концентрации ЛНП в плазме крови. Начиная с 20-летнего возраста, уровень ЛНП у мужчин растет несколько быстрее, чем у женщин. Однако, у женщин после наступления менопаузы происходит резкое увеличение концентрации ЛНП, тогда как у мужчин лет концентрация ЛНП не меняется, в результате чего женщины в возрастной группе лет имеют более высокие показатели ЛНП по сравнению с мужчинами. Плато по уровню ЛНП у женщин наступает в возрастной группе лет. Уровень триглицеридов в крови мужчин растет до лет, затем начинает постепенно снижаться. Одновременно, концентрация триглицеридов в крови женщин увеличивается в течение всей жизни. Тогда как концентрация общего холестерина у лиц старше 60 лет снижается [59]. Следует отметить, что под снижением концентрации подразумевается снижение распространенности высокого уровня общего холестерина среди пациентов старшей возрастной группы, которое происходит вследствие «эффекта выживаемости», то есть ранней смертности лиц с неблагоприятным прогнозом вследствие высокой концентрации холестерина в крови. Распространенность гиперхолестеринемии в РФ по данным ЭССЕ (11 регионов) среди мужчин составила 58,1%. Доля лиц с гиперхолестеринемией в возрастной группе лет была равна 66,4%, тогда как в возрасте лет 65,36. Частота гиперхолестеринемии среди женщин увеличивалась с возрастом. Распространенность гиперхолестеринемии среди женщин лет составила 71,1%, а среди женщин лет 78,8%. Аналогичная возрастная динамика отмечена и для распространенности повышенных уровней ЛНП и триглицеридов. В возрастной группе лет доля лиц с гипертриглицеридемией была равна 19

20 33,9%, а с повышенными уровнями ЛНП 74,5% [60]. В свою очередь, при оценке основных липидных параметров крови жителей г. Новосибирска было обнаружено, что у лиц в возрасте лет уровни общего холестерина и ЛНП в крови выше по сравнению с мужчинами и женщинами лет, однако у женщин возрастная динамика указанных липидных параметров крови выражена значительнее, чем у мужчин. Уровень триглицеридов у женщин увеличивался с возрастом, тогда как у мужчин возрастных различий в значении этого показателя получено не было. При этом средний уровень ТГ у мужчин лет был выше, чем у женщин соответствующего возраста, а в группе лет ниже [61]. Ассоциация между гиперхолестеринемией и возникновением ИБС прослеживается у лиц младше 65 лет, тогда как в более старшем возрасте такая взаимосвязь слабая; вероятно, это связано с «эффектом выживаемости». Показано, что у лиц в возрасте младше 60 лет для концентраций холестерина 5-6 ммоль/л, 6-8ммоль/л и более 8 ммоль/л относительный риск возникновения ИБС составил 2,0, 3,1 и 5,1, соответственно; у лиц лет относительный риск для концентрации 6-8 ммоль/л и более 8 ммоль/л составил 1,3 и 2,3, соответственно; у пациентов возрастной группы лет относительный риск развития ИБС составил 1,6 только при наличии концентрации холестерина более 8 ммоль/л; у лиц более 80 лет взаимосвязи гиперхолестеринемии с возникновением ИБС не выявлено [62]. Риск смерти от ИБС у лиц с гиперхолестеринемией увеличивается в сочетании с другими ФР. Показано увеличение риска смерти от ИБС в несколько раз у лиц с гиперхолестеринемией и АГ [19]. Полученные данные послужили основной концепции суммарного риска, а также разработке различных шкал риска, в частности шкалы SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation), оценивающей вероятность развития фатального сердечно-сосудистого события в ближайшие 10 лет на основании половозрастных характеристик, уровней систолического АД, общего холестерина и курения [63]. Тем не менее, снижение концентрации общего холестерина в крови в возрастной группе лет ассоциировали со снижением риска сердечно-сосудистой смерти отношение 20

21 шансов (ОШ) 0,83 (95% ) [64]. Обнаружено, что у мужчин лет с высоким уровнем холестерина риск смерти от ИБС составил 1,5, при этом разницы в смертности от ИБС в возрастных группах лет и лет выявлено не было [65]. Ожирение Ожирение, как и большинство ФР ССЗ, повышает риск возникновения АГ, гиперхолестеринемии и сахарного диабета. Распространенность ожирения растет с возрастом, достигая пика в возрасте лет, при этом наиболее низкая частота этого показателя отмечена у лиц в возрасте лет и среди лиц> 70 лет [66]. Примечательно, что подобная возрастная кривая распространенности ожирения наблюдается в течение всего XX века. При этом, частота показателя в одних и тех же возрастных группах с течением времени несколько увеличивается. Таким образом, можно судить, что проводимые профилактические мероприятия, направленные на коррекцию ФР, недостаточно эффективны в отношении ожирения. Частота ИБС увеличится в среднем на 5-16% только из-за роста распространенности ожирения [67]. Частота распространения ожирения в РФ похожа на мировые данные. Наименьшая частота регистрируется в возрастной группе 20 лет, тогда как наибольшая в возрасте 60 лет. При этом, частота ожирения среди женщин была в 2,5% выше, чем среди мужчин и составила

23,2%; у мужчин этот показатель был равен 8,7%. То же относится и к абдоминальному ожирению, частота которого у мужчин увеличивалась с возрастом. Если среди 20-летних мужчин распространенность абдоминального ожирения показателя составляла 1,5%, то у лиц 80 лет частота равна 20,9%. Интересно, что распространенность абдоминального ожирения среди женщин также увеличивалась с возрастом, достигая максимальных значений в возрасте 60 лет, однако затем частота этого показателя стала снижаться. Тем не менее, распространенность абдоминального ожирения у женщин была существенно выше, чем у мужчин [68]. 21

22 Ранее некоторыми исследователями были показаны ассоциации между ожирением и стабильной стенокардией, ИМ, сердечной недостаточностью и внезапной сердечной смертью [69-71]. Увеличение частоты возникновения сердечно-сосудистых событий у пациентов, страдающих ожирением, по мнению некоторых авторов, связано с эндотелиальной дисфункцией и субклиническим воспалением в сосудистой стенке [72]. Ожирение также ассоциируется с повышенным риском смерти. При этом, в большинстве исследований был обнаружен «парадокс ожирения», который заключается в U-образной кривой смертности лиц в зависимости от значений индекса массы тела (ИМТ). Так, по данным метаанализа, проведенного Romero-Corral A. и соавт. выявлено, что лица с низким ИМТ ( 168 г чистого этанола в неделю для мужчин и 84 г для женщин или более 24 грамм в сутки). 38

39 Эпидемиологический диагноз стенокардии напряжения и ИМ в анамнезе определялся по опроснику Роуза с модификацией алгоритма согласно мнению экспертов [73]. Инструментальные методы исследования: Антропометрия Измерение роста проводилось по стандартной методике с точностью до 1 см без обуви, в положении стоя, так, чтобы пятки, плечи и затылок касались ростомера. Масса тела определялась без обуви, в нижнем белье на электронных весах с точностью 0,2 кг. ИМТ рассчитывался по формуле Кетле: вес (кг) / (рост (м)) 2. За ожирение принимали ИМТ 30 кг/ м 2. Окружность талии определяли по стандартной методике с помощью сантиметровой ленты в положении стоя, руки вдоль туловища. Абдоминальное ожирение определяли при окружности талии 102см для мужчин и 88 см для женщин. Артериальное давление Измерение артериального давления (АД) проводилось электронным автоматическим тонометром Omron HEM-712 на правой руке в спокойном положении сидя после 10-минутного отдыха. АД регистрировалось дважды с интервалом примерно 2-3 минуты, в анализ включалось среднее из двух измерений. Артериальная гипертония характеризовалась уровнем САД равным 140 мм рт.ст. и выше или уровнем ДАД 90 мм рт.ст. и выше или приемом гипотензивных препаратов. Частота сердечных сокращений, пульса (ЧСС) определялась либо при измерении АД, либо на лучевой артерии правой руки в течение 60 секунд. 39

40 Электрокардиография ЭКГ регистрировалось в покое, лежа на спине, в 12-ти отведениях на электрокардиографе со скоростью протяжки бумаги 25 мм в секунду, с последующим кодированием по МК [125]. Исследования крови Взятие крови проводилось утром натощак из локтевой вены спустя часов после приема пищи. Из общего анализа крови использовались показатели числа лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Из биохимического анализа крови использовались показатели общего холестерина, ХС-ЛВП, ХС-ЛНП и триглицеридов. Измерения проводились ферментным методом на автоанализаторе «Airion-200» (Италия), с использованием реактивов «Human» (Германия). Концентрацию высокочувствительного С-реактивного белка (вч-срб) в крови определяли высокочувствительным иммунонефелометрическим методом с применением антисывороток фирмы «Behring» (Германия). Фибриноген определяли методом Клауса Интерлейкин-6 измеряли количественным методом с использованием ELISAtechnique. В таблице 3 представлены критерии изменения показателей крови, соответствующие факторам риска. Таблица 3. Критерии, определяющие факторы риска ИБС. Фактор риска Гиперхолестеринемия Гиперхолестеринемия ЛНП Гипохолестеринемия ЛВП Гипертриглицеридемия Повышение вч-срб Повышение фибриногена Критерий 5,0 ммоль/л 3,0 ммоль/л 1,0/1,2ммоль/л для мужчин и женщин 1,7ммоль/л 3 мг/л 4 мг/л Примечание: ЛВП- липопротеиды высокой плотности, вч-срб высокочувствительный С- реактивный белок. 40

41 Смертность Смертность изучалась с помощью стандартных методов, в рамках постоянно действующего регистра смерти. Использовались следующие документы: справка о смерти из городских органов записи актов гражданского (ЗАГСа); выписка из истории болезни, амбулаторной карты, протокола вскрытия в п/анатомических отделениях больниц или судебно-медицинских экспертиз. Непосредственная причина смерти устанавливалась по критериям ВОЗ (1979) [130]. Для случаев смерти, подвергшихся вскрытию, диагноз смерти от ИБС устанавливался при наличии любых ниже перечисленных условий: выявлены свежие очаги некроза в миокарде или скрытая окклюзия коронарной артерии (свежий тромбоз, кровоизлияние в атеросклеротическую бляшку); выявлен стеноз 50% хотя бы одной из коронарных артерий или постинфарктные рубцы не менее 0,5 см в диаметре при отсутствии других причин смерти; смерть произошла после приступа стенокардии или без него при отсутствии морфологических изменений в миокарде и отсутствии других причин смерти. Если случаи укладывались в одну из перечисленных выше категорий, однако на вскрытии выявлено наличие алкоголя 3,6%, то причиной смерти в данном случае считалось алкогольное отравление. Для случаев смерти, не подвергшихся вскрытию, диагноз смерти от ИБС устанавливался при наличии любых ниже перечисленных условий: смерть произошла в больнице от определенного или возможного ИМ (при наличии возможного ИМ исключались другие причины смерти); смерть произошла в больнице после приступа стенокардии или без него при условии наличия в прошлом стенокардии, возможного или определенного ИМ и других форм ИБС и отсутствии других заболеваний, которые могли привести к смерти; 41

42 смерть произошла в больнице или вне больницы в течение 6 часов после приступа стенокардии или без него, при отсутствии стенокардии, ИМ, а также других заболеваний и травм, которые могли бы привести к смерти Статистический анализ полученных данных. Статистический анализ данных проводился с помощью системы статистического анализа и доставки информации SAS (Statistical Analysis System). Использовались как стандартные методы описательной статистики (вычисление средних, стандартных отклонений и стандартных ошибок, квантилей и ранговых статистик), так и известные критерии значимости (хи-квадрат, t- критерий Стьюдента, F-критерий Фишера). Кроме того, использовались более современные методы аналитической статистики: дисперсионно-ковариационный анализ в версии процедуры SAS PROC GLM (обобщенный линейный анализ), метод логистической регрессии (PROC LOGISTIC), в котором при одномоментном дизайне вычисляются отношение шансов и доверительный интервал. Модель пропорционального риска Кокса. Кривые Каплана-Мейера. Статистическая обработка проводилась в лаборатории биостатистических методов исследования в ФГБУ «ГНИЦПМ» Минздрава России (руководитель — канд. физ.-мат. наук А.Д. Деев). 42

43 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 3.1. Распространенность различных форм ИБС среди населения 55 лет и старше и зависимость от социально-демографических характеристик Как уже упоминалось, эпидемиологический диагноз ИБС выставлялся при наличии ишемических изменений ЭКГ, а также ИМ и стенокардии напряжения по данным вопросника ВОЗ. В таблице 4 представлены показатели распространенности стенокардии напряжения и ИМ в анамнезе среди мужчин и женщин. Стенокардия напряжения выявляется значимо чаще у женщин по сравнению с мужчинами и составляет 27,6%. У мужчин это заболевание увеличивается с возрастом, достигая максимума в возрасте старше 75 лет (30,5%), тогда как наибольшая частота стенокардии напряжения у женщин наблюдается в возрасте лет. Достоверных различий между полами в этом возрастном диапазоне не наблюдается. ИМ в анамнезе, определяемый по вопроснику ВОЗ, напротив, в три раза чаще регистрируется у мужчин 9,5% и 2,7%, соответственно. Таблица 4. Распространенность опросных характеристик ИБС у мужчин и женщин в зависимости от возраста. Вариант ИБС Мужчины Женщины Все Стенокардия напряжения Возраст % Ст.ош. % Ст.ош. % Ст.ош ,1 2,3 22,6 2,3 20,6 1, ,6 2,6 41,4 2,3 36,6 1, ,5 2,6 30,4 4,3 30,4 2,0 Всего 24,3 1,5 30 1,6 27,6 1,0 ИМ ,0 1,5 0,9 0,5 3,3 0, ,6 1,6 2,9 0,8 5,2 0, ,6 5,4 6,5 1,9 15,2 4,3 Всего 9,5 1,5 2,7 0,5 6,4 1,0 Примечание: ИБС ишемическая болезнь сердца, Ст. ош. стандартная ошибка, ИМ инфаркт миокарда. 43

44 В таблице 5 представлена частота ишемических изменений ЭКГ у пациентов 55 лет и старше. Распространенность перенесенного крупноочагового ИМ, отраженного на ЭКГ в виде выраженных глубоких зубцов QQS, в целом в выборке составила 4,7%, встречаясь почти в два раза чаще у мужчин (р 0.05). 64

65 Таблица 17. Ассоциации между уровнями маркеров воспаления и ИБС у населения 55 лет и старше (M±m; абс. (%)). Нет ИБС Возможная ИБС Определенная ИБС Мужчины Женщины Все Мужчины Женщины Все Мужчины Женщины Все СРБ 3,27 ± 0,5 2,51 ± 0,17 3,04 ± 0,36 3,12 ± 0,30 3,36 ± 0,54 3,15 ± 0,31 4,15 ± 0,49 4,13 ± 0,38 4,14 ± 0,31 ИЛ-6 1,63 ± 0,39 1,16 ± 0,36 1,49 ± 0,31 1,55 ± 0,26 1,25 ± 0,13 1,30 ± 0,14 2,00 ± 0,31 1,96 ± 0,58 2,02 ± 0,40 Фибриноген 3,78 ± 0,06 3,77 ± 0,04 3,79 ± 0,04 3,82 ± 0,07 3,82 ± 0,05 3,78 ± 0,04 3,97 ± 0,08 3,79 ± 0,06 3,91 ± 0,05 Лейкоциты 6,31 ± 0,21 5,41 ± 0,08 5,90 ± 0,13 6,35 ± 0,12 5,75 ± 0,12 6,00 ± 0,08 6,61 ± 0,15 5,97 ± 0,10 6,22 ± 0,09 СОЭ 10,13 ± 0,52 15,81 ± 0,64 13,06 ± 0,43 11,96 ± 0,77 15,81 ± 0,57 13,92 ± 0,47 11,49 ± 0,8 15,79 ± 0,62 13,99 ± 0,48 Примечание: СРБ С-реактивный белок, ИЛ-6 интерлейкин 6, СОЭ скорость оседания эритроцитов. 65

66 Распространенность повышенных значений СРБ и ИЛ-6 у лиц без ИБС несколько преобладала у мужчин, так же как у больных с определенной ИБС преобладал ИЛ-6, но не СРБ (рис. 15). У лиц с признаками возможной ИБС вч- СРБ также был несколько выше у мужчин, а ИЛ-6 отличался незначительно. Следует отметить, что оба этих показателя увеличиваются с увеличением выраженности ИБС. Это подтверждается результатами регрессионного анализа (рис), который показал, что после коррекции по полу и возрасту, повышенные уровни вч-срб и ИЛ-6 достоверно ассоциируются с определенной ИБС, сравнительно с лицами без ИБС и возможной ИБС (ОШ: 1,8; р=0,0001 и ОШ: 1,4; р=0,0023, соответственно). СРБ ИЛ % 15 15,1 13,4 16,3 14,3 25,9 25, % 15 20,9 18,7 25,7 24,6 31,6 29, Нет ИБС Возм ИБС Опр ИБС 0 Нет ИБС Возм ИБС Опр ИБС Мужчины Женщины Мужчины Женщины Рис. 15. Распространенность повышенного уровня вч-срб и ИЛ-6 у мужчин и женщин 55 лет и старше в зависимости от наличия ИБС. Другим маркером воспаления, который продемонстрировал увеличение распространенности повышенных значений с увеличением выраженности ИБС был повышенный уровень лейкоцитов. Хотя у мужчин увеличение этого 66

67 показателя отмечалась только между отсутствием ИБС и обеими формами ИБС, у женщин наблюдалось градиентное возрастание повышенных лейкоцитов от 15,1% до 21,1% у лиц с возможной ИБС и 26,5% у лиц с определенной ИБС (рис. 16) % 25 Мужчины 45,8 41,5 42, ,7 27, % 25 38,5 47,3 39,9 Женщины 36,5 33,4 30,6 26,5 22, ,3 17, , Фибриноген Лейкоциты СОЭ 0 Фибриноген Лейкоциты СОЭ Нет ИБС Возможная ИБС Определенная ИБС Рис. 16. Распространенность повышенных уровней фибриногена, лейкоцитов и СОЭ у мужчин и женщин 55 лет и старше в зависимости от наличия ИБС. Данные регрессионного анализа подтвердили эту зависимость с определенной ИБС после коррекции по полу и возрасту (ОШ: 1,37; р=0,0086). Ни неоптимальные уровни фибриногена, ни высокая СОЭ не продемонстрировали достоверных ассоциаций с ИБС (рис. 17). Так, ассоциации этих показателей с определенной ИБС составили ОШ:1,11 (95%ДИ 0,89-1,38) для фибриногена и 1,2 (0,94-1,53) для СОЭ. 67

68 2,5 2,3 2 1,8 1,84 1,74 1,5 1 1,38 1,45 1,14 1,38 1,11 0,89 1,37 1,08 1,53 1,2 0,94 0,5 0 СРБ ИЛ-6 Фибриноген Лейкоциты СОЭ Рис. 17. Ассоциации маркеров воспаления с определенной ИБС после коррекции по полу и возрасту среди москвичей 55 лет и старше (однофакторный анализ) Оценка взаимосвязи различных форм ИБС и смертности от ССЗ и всех причин. За время наблюдения было зарегистрировано 411 случаев смерти, в том числе 247 человек умерли от ССЗ. На рисунке 18 представлено распределение случаев смерти от всех причин и от ССЗ в зависимости от наличия и формы ИБС. Как и ожидалось, отмечается градиентный рост смертности, как от всех причин, так и от ССЗ, наименьшая смертность наблюдалась у лиц без ИБС, наибольшая — у больных с определенной ИБС. Причем степень увеличения сердечно-сосудистой смертности выше, чем смертности от всех причин. 68

69 35 32, ,8 22,1 % ,8 10 8,2 5 0 Нет ИБС Возможная ИБС Определенная ИБС Все причины ССЗ Рис. 18. Смертность среди москвичей 55 лет и старше в зависимости от наличия ИБС. Мужчины умирают более, чем в 2 раза чаще по сравнению с женщинами от всех причин и от ССЗ. Доля умерших мужчин достоверно превалирует над аналогичным показателем у женщин (27,3-30,4% и 13,8-14,1%, р=0,001). Рост общей смертности у мужчин происходит равномерно градиентно, начиная от групп без ИБС и с возможной ИБС, между которыми отмечается подъем смертности в 1,5 раза, и между лицами с возможной ИБС и определенной ИБС, градиент между которыми составил 53% (рис. 19). Вместе с тем, наибольший рост сердечно-сосудистой смертности выявлен между возможной и определенной % ИБС. Это означает, имеющие признаки обеих форм одинаково ассоциируются со смертностью от всех причин, а больные мужчины с определенной ИБС достоверно чаще умирают от сердечно-сосудистых причин, чем мужчины с возможной ИБС. Градиент между группами составил 83%. 69

70 60 Мужчины 50 47, % 20 20,7 31,3 18,2 33, ,9 0 Нет ИБС Возможная ИБС Определенная ИБС Все причины ССЗ Рис. 19. Смертность в зависимости от наличия ИБС среди мужчин 55 лет и старше. Среди женщин 55 лет и старше отмечается увеличение градиента смертности от всех причин и от ССЗ между группами без ИБС и с возможной ИБС по сравнению с градиентом между обеими формами ИБС (рис. 20). Так, градиент смертности от всех причин между лицами без ИБС и с возможной ИБС составляет 76%, а между группами с возможной и определенной ИБС он уже равен 29%. Иначе говоря, градиент гораздо сильнее растет от группы без ИБС к группе с возможной формой ИБС, чем между лицами с возможной и определенной ИБС. 70

71 25 Женщины 20 19,9 % ,9 15,4 8 12,3 5 4,3 0 Нет ИБС Возможная ИБС Определенная ИБС Все причины ССЗ Рис. 20. Смертность в зависимости от наличия ИБС среди женщин 55 лет и старше. Доля сердечно-сосудистой смертности составила 60% в структуре смертности от всех причин (рис. 21). Соответственно чаще всего умирают от ССЗ больные с определенной ИБС, реже — те, кто не имел признаков заболевания. Примечательно, что пропорции смертности от ССЗ в структуре смертности и всех причин у лиц без ИБС и возможной ИБС практически не отличаются (54,9% и 56,0%, соответственно). 71

72 , , ,1 % Нет ИБС Возможная ИБС Определенная ИБС Все Рис. 21. Доля умерших от ССЗ в структуре общей смертности в зависимости от наличия ИБС. Различия в смертности в зависимости от статуса ИБС хорошо видны на кривых Каплана-Мейера (рис. 22). Наименьшая смертность от всех причин наблюдается у лиц без ИБС, наибольшая — у тех, кто имеет диагноз определенная ИБС. Возможная ИБС занимает промежуточное положение, но ближе к тем, у кого нет ИБС. Тренды ассоциаций статуса ИБС и смертности от всех причин статистически высоко значимы (р=0,0001). Кривые сердечнососудистой смертности демонстрируют достоверные различия между теми, кто не имел ИБС и больными (определенная ИБС). Выживаемость обследуемых с возможной ИБС близка к выживаемости лиц без ИБС. Различия для трендов также статистически значимы (р=0,0001). 72

73 Накопленная смертность Накопленная смертность 0,50 А 0,40 p I agree.